| 東京都 | 23区、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市 |
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| 神奈川県 | ○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市 |
| 千葉県 | ○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市 |
| 埼玉県 | ○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市 |
| 千葉県 | ○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市、○○○市 |
| 会社名 | 株式会社○○○○ |
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| 所在地 | 【本部】〒000-0000 〇〇県〇〇市〇〇1-23-4 〇〇〇〇ビル5F 【東京支店】〒000-0000 〇〇県〇〇市〇〇1-23-4 〇〇〇〇ビル5F 【千葉支店】〒000-0000 〇〇県〇〇市〇〇1-23-4 〇〇〇〇ビル5F |
| 電話番号 | 【本部】TEL 000-000-0000 【東京支店】TEL 000-000-0000 【千葉支店】TEL 000-000-0000 |
| 代表者 | 名字 太郎 |
| 電話番号 | 【本部】TEL 000-000-0000 【東京支店】TEL 000-000-0000 【千葉支店】TEL 000-000-0000 |